Hemorragia Subaracnoidea y Aneurismas Cerebrales

¿Qué es la hemorragia subaracnoidea?

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es un sangrado que ocurre entre las membranas que cubren al cerebro, en un espacio llamado subaracnoideo. Este espacio se encuentra lleno de un líquido llamado líquido cefalorraquídeo, que el cerebro está continuamente generando y reabsorbiendo. Por este espacio es donde transitan las grandes arterias que nutren al cerebro.

¿Cuál es la causa de la hemorragia subaracnoidea?

La HSA se divide en 2 grupos según su causa: traumática (que es la más frecuente) y espontánea. Dentro de este último grupo,  lo más frecuente es que se deba a la ruptura de un aneurisma cerebral, que es una dilatación en un sector de una arteria cuya pared era más débil. Cuando se rompe esta dilatación, genera la HSA.

¿Es muy grave la hemorragia subaracnoidea?

 La HSA es una patología extremadamente grave, tanto por su alta mortalidad como por la alta tasa de complicaciones que presenta. Además, dentro entre los pacientes que sobreviven es muy frecuente que existan secuelas neurológicas. Su neurocirujano le explicará adecuadamente las múltiples complicaciones posibles que presenta esta patología, dentro de las que podemos encontrar: vasoespasmo, resangrado, convulsiones e hidroceflia.

¿Cómo se diagnostica?

La primera sospecha clínica se da con el cuadro clínico que presenta el paciente, caracterizado por cefalea brusca intensa, alteración del estado de consciencia, náuseas, vómitos, dolor y rigidez de nuca, fotofobia (al paciente le molesta la luz) y déficit neurológico. Sin embargo, la sintomatología que presenta cada paciente es particular, habiendo distintos grados clínicos de HSA, ya que algunos pacientes solo padecen cefalea mientras que otros ingresan al hospital en un coma profundo. Luego la HSA se diagnostica con una tomografía computada de cerebro y/o una punción lumbar.

Una vez diagnosticada la HSA, debe diagnosticarse la causa, es decir, buscar la presencia de un aneurisma y su localización. Esto se realiza mediante un estudio vascular que puede ser: Angiografía Digital, Angio-Tomografía o Angiorresonancia.

¿Cuál es el tratamiento del aneurisma?

Hoy en día existen 2 tipos de tratamiento diferentes para los aneurismas cerebrales: el Endovascular y el clipado quirúrgico. El tratamiento endovascular consiste en la introducción de una catéter en la arteria y luego llevarlo hacia el aneurisma para aplicar coils de platino (lo que se conoce como embolización) y/o stents. El clipado quirúrgico es el tratamiento tradicional, que se realiza mediante una cirugía abierta y consiste en colocar un clip de titanio en el cuello del aneurisma para excluirlo definitivamente de la circulación. Hoy en día ambos tratamientos son válidos para la mayoría de los aneurismas, pero hay algunos que deben recibir preferentemente uno de los dos tratamientos en particular. Por lo tanto, su neurocirujano le indicará, según el caso en particular, cual es el tratamiento más recomendado.   

Damián Bendersky

Neurocirugía – Cirugía de Columna – Tratamiento del Dolor

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Hidrocefalia

¿Qué es la hidrocefalia?

En el sistema nervioso existen unas cavidades llamadas ventrículos, que se encuentran llenas de líquido cefalorraquídeo. Este líquido se genera y se reabsorbe constantemente para mantener un volumen constante y renovarse por completo aproximadamente tres veces por día. La hidrocefalia es la acumulación de este líquido dentro de los ventrículos, produciendo una dilatación de los mismos.

¿Cuáles son las causas de la hidrocefalia?

La hidrocefalia puede producirse por un bloqueo en la circulación del líquido cefalorraquídeo (que hace que se acumule proximalmente a la obstrucción), por una disminución en la reabsorción del líquido o por un exceso en la formación. Este último mecanismo es el más raro y ocurre únicamente en la presencia de determinado tipo de tumores (papiloma o carcinoma de plexos coroideos). El primero de los tipos se conoce como hidrocefalia no comunicante y el segundo como hidrocefalia comunicante. Esta diferenciación es de gran utilidad para el neurocirujano a la hora de interpretar el caso para decidir su tratamiento.

¿Es peligrosa la hidrocefalia?

La hidrocefalia aguda es un cuadro extremadamente peligroso, ya que puede llevar rápidamente al coma y la muerte del paciente si no se trata adecuadamente a tiempo. Esto es diferente a las hidrocefalias crónicas como la Hidrocefalia Crónica del Adulto (o Síndrome de Hakim Adams) que se caracteriza por una tríada clínica compuesta por demencia, alteraciones en la marcha e incontinencia urinaria. 

¿Cómo se trata la hidrocefalia?

El tratamiento de la hidrocefalia es quirúrgico. La cirugía puede consistir en solucionar la causa de base (por ejemplo, la resección de un tumor que está impidiendo la circulación adecuada del líquido), la colocación de una válvula de derivación o la realización de lo que se conoce como tercer ventriculostomía endoscópica.

¿Qué es una válvula de derivación?

Una válvula de derivación es un sistema implantable que se coloca con el objetivo de drenar el líquido cefalorraquídeo hacia otra cavidad corporal para su adecuada reabsorción, evitando así la dilatación de los ventrículos cerebrales. El tipo que más frecuentemente se utiliza es la válvula de derivación ventrículo-peritoneal, que implica el drenaje del líquido desde el cerebro hacia el peritoneo, en el abdomen. Existen otros tipos de derivación utilizados con mucha menor frecuencia como las derivaciones ventrículo-atriales (hacia el corazón) y las ventrículo-pleurales (hacia la cavidad pleural, en el tórax).

¿Qué es la tercer ventriculostomía endoscópica?

La tercer ventriculostomía endoscópica consiste en la creación de un nuevo camino para el líquido cefalorraquídeo en el mismo cerebro, realizándolo con la ayuda del endoscopio cerebral. Este tipo de procedimiento no requiere el implante de un sistema de derivación, pero puede utilizarse sólo en casos de hidrocefalia no comunicante. Su neurocirujano le indicará el tipo de procedimiento adecuado para su caso en especial.  

Damián Bendersky

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Espasticidad

¿Qué es la espasticidad?

El tono muscular se mantiene debido a un reflejo que se llama reflejo miotático. La exacerbación de este reflejo lleva a un aumento del tono muscular que se conoce como espasticidad. Forma parte de los síntomas que ocurren en las lesiones de la vía que lleva la información motora (es decir, para el movimiento) desde el cerebro a la médula espinal. Por lo tanto, puede haber espasticidad por lesiones tanto cerebrales como medulares. Dentro de las causas cerebrales podemos encontrar la parálisis cerebral o la parálisis que ocurre luego de un accidente cerebrovascular (ACV), entro otras. Las lesiones medulares que pueden producir espasticidad también son numerosas, siendo muy frecuente la causa traumática.

¿Siempre hay que tratar la espasticidad?

No, ya que la espasticidad puede ser funcional para movilizarse u otras actividades. Debe tratarse la espasticidad que perjudica la calidad de vida del paciente y/o dificulta su cuidado. Se debe diferenciar el componente de la rigidez que es debido a la espasticidad de aquel que es causado por la anquilosis (endurecimiento) de las articulaciones y la posición fija de los músculos. La cirugía de la espasticidad sólo es útil para el componente debido a ésta. Los espasmos musculares que produce la espasticidad pueden ser muy dolorosos y afectar en gran medida la calidad de vida del paciente.

¿Qué pacientes son candidatos para cirugía de espasticidad?

El paciente será avaluado con diferentes escalas como la de Ashworth (que evalúa el grado de rigidez) y la de Penn (que evalúa el número de espasmos que padece el paciente) para determinar su estado con el tratamiento farmacológico que recibe. Las indicaciones quirúrgicas varían de acuerdo al tipo de espasticidad y la intervención a realizar. En líneas generales, la espasticidad severa de origen medular o cerebral, que aumenta la discapacidad funcional del paciente y/o induce deformidades a pesar de un correcto tratamiento farmacológico vía oral o ausencia de respuesta al baclofeno oral o efectos secundarios intolerables por el mismo son causas comunes de evaluación neuroquirúrgica de estos pacientes.

En caso de querer colocarse una bomba de baclofeno intratecal, el paciente se interna para realizar una prueba terapéutica con baclofeno intratecal administrado mediante una por punción lumbar. Se realizan hasta un máximo de tres punciones lumbares (una por día) con dosis crecientes de baclofeno para evaluar si hay una respuesta adecuada al mismo que justifique la colocación de la bomba implantable.

¿Qué tipos de cirugía de espasticidad se realizan hoy en día?

Actualmente se realizan múltiples cirugías de espasticidad, como por ejemplo: colocación de una bomba de baclofeno intratecal, DREZotomía, rizotomía dorsal superselectiva, mielotomía transversa y neurotomías (quirúrgicas, por radiofrecuencia o mediante la inyección del fenol). Cada tipo de cirugía tiene diferentes características e indicaciones. El neurocirujano le indicará que tipo de cirugía le corresponde en caso de tener indicación quirúrgica.

¿Pueden requerirse otros tratamientos además de la cirugía?

Sí, el paciente con espasticidad es un paciente complejo que puede requerir múltiples tratamientos, incluyendo por ejemplo, kinesioterapia, rehabilitación motora y cirugías ortopédicas como tenotomías.

 

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ACV Hemorrágico

 

¿Qué es un accidente cerebrovascular? ¿Qué tipos hay?

El accidente cerebrovascular (ACV) ocurre tanto cuando se tapa como cuando se rompe un vaso sanguíneo cerebral, y por lo tanto el término engloba 2 tipos diferentes de eventos: el ACV isquémico y el ACV hemorrágico. El ACV isquémico ocurre cuando el flujo sanguíneo, que lleva el oxígeno y los nutrientes, en una región del cerebro se detiene. El hemorrágico ocurre cuando se rompe una arteria o vena del cerebro, volcando sangre dentro de la cavidad intracraneana. Aproximadamente el 85% son isquémicos y el 15% hemorrágicos, siendo en general más graves estos últimos, ya que la sangre derramada ocupar espacio dentro del cráneo, que es una cavidad cerrada e inextensible.

¿Cuál es la causa de los ACV hemorrágicos?

Las principales causas se consideran la hipertensión arterial y una patología conocida como angiopatía amiloide. A su vez, hay otras causas llamadas secundarias, entre las que podemos encontrar: malformaciones arteriovenosas, cavernomas, aneurismas, tumores cerebrales, alteraciones en la coagulación de la sangre, vasculitis, disección de la pared arterial y transformación hemorrágica de un ACV isquémico. Por lo tanto, debe evaluarse y estudiarse adecuadamente cada caso en particular.

¿Cuál es el tratamiento del ACV hemorrágico?

El paciente debe ser internado en una Unidad de Terapia Intensiva para su correcto manejo, dando todas las medidas de soporte vital que el caso amerite, como por ejemplo la intubación para colocar al paciente en un respirador artificial si así lo requiriese. Por otro lado, debe tratarse la hipertensión endocraneana (aumento de la presión dentro del cráneo que una cavidad rígida e inextensible por la presencia de la sangre extravasada y la inflamación del cerebro) en el caso que exista, así como cualquier otra alteración como una coagulación defectuosa. El paciente puede requerir la colocación de un sensor en el cerebro para medir la presión intracraneana.

¿Los hematomas pueden evacuarse quirúrgicamente?

Sí, algunos hematomas deben ser evacuados quirúrgicamente. Otros también pueden requerir tratamiento quirúrgico para realizar lo que se conoce como craniectomía descompresiva. Esta última se realiza cuando existe hipertensión endocraneana refractaria al tratamiento, con el objetivo de aumentar la capacidad del cráneo y la primera membrana que cubre al cerebro, llamada duramadre. Su neurocirujano evaluará el caso en particular, indicándole si requiere algún tipo de tratamiento quirúrgico o la colocación de un sensor de presión intracraneana.

Damián Bendersky

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