Bloqueos para el Tratamiento del Dolor

¿Qué es un bloqueo?

Un bloqueo es un procedimiento para inyectar medicación (en general un anestésico local y un corticoide de depósito) en una articulación o en la cercanía de un nervio. En otras palabras, se aplica la medicación en los sitios en que se considera que se está generando y/o transmitiendo el dolor. Por lo tanto, existen muchos tipos de bloqueos diferentes, que se adaptan al dolor de cada paciente.

¿Quiénes tienen indicado realizarse un bloqueo?

Tanto los pacientes con dolor agudo como crónico son posibles candidatos a realizarse un bloqueo. El bloqueo así como el tipo de bloqueo serán indicados por su médico del dolor, que en muchas oportunidades es quien también realiza el procedimiento. Muchos de los dolores son generados a nivel de la columna vertebral por lo que gran cantidad de bloqueos son realizados en alguna región de la columna o en sus cercanías. Por ejemplo, pacientes con dolor de espalda (lumbalgia, dorsalgia), dolor cervical, dolor en la articulación sacroilíaca, algunas cefaleas, entre muchos otros, son posibles candidatos a realizarse un bloqueo para alivio de su dolor. El bloqueo puede tener fines terapéuticos, diagnósticos o ambos objetivos a la vez.

El paciente con dolor no debe resignarse a vivir con su dolencia, sino que debe comprender que hoy en día existen múltiples herramientas para intentar disminuir su sufrimiento. Todos los pacientes son diferentes, por lo que la falta de efectividad en un tratamiento, no debe desalentar al paciente en la búsqueda de su alivio.

¿Cómo se realiza un bloqueo?

El bloqueo puede realizarse de tres formas diferentes, con resultados semejantes: bajo tomografía, bajo radioscopia o con ecografía. La elección de la técnica dependerá de la preferencia de cada neurocirujano o médico del dolor. En mi caso particular, dependiendo del tipo de bloqueo a realizar, los realizo con cualquiera de las tres formas descriptas, siempre con técnica estéril. El paciente se encuentra despierto durante el procedimiento, en la mayoría de los casos acostado boca abajo. Los bloqueos se realizan comúnmente con anestesia local y quien realiza el procedimiento se guía con imágenes (tomografía, radioscopia o ecografía) para llevar la aguja al objetivo deseado. Se trata de un procedimiento ambulatorio, por lo que al paciente se le otorga el alta luego del bloqueo.   

¿Todos los pacientes mejoran luego del bloqueo?

No todos los pacientes mejoran luego del bloqueo. Un grupo de pacientes lograrán una mejoría completa o casi completa, otro grupo obtendrá una gran mejoría, pero aún requiriendo el uso de algunos analgésicos y otro grupo no se beneficiará con el procedimiento. Ya que en general se administra un anestésico local y un corticoide de depósito, puede ocurrir que el paciente tenga un alivio inmediato del dolor y que luego éste regrese durante las primeras horas o días, para finalmente recuperar el alivio días o semanas después. Esto se debe a que el anestésico local produce un efecto inmediato, mientras que el corticoide de depósito debe actuar como antiinflamatorio, efecto que puede llevar hasta 40 días en llegar a su pico máximo de acción.

Hoy en día, el tratamiento del dolor es multimodal, es decir, tiene diferentes pilares como: el tratamiento intervencionista (bloqueos, radiofrecuencia, neuromodulación, etc.), la terapia farmacológica para dolor agudo y crónico, la kinesioterapia  y el ejercicio aeróbico. La mejoría obtenida con el bloqueo le permite al paciente poder realizar con menor dificultad la kinesioterapia  y el ejercicio aeróbico. Sin embrago, debe tenerse en cuenta que hay un subgrupo de pacientes que requerirán igualmente cirugía de columna.

¿Qué complicaciones tiene un bloqueo?

Hoy en día, las complicaciones de los bloqueos son extremadamente raras, ya que se trata de un procedimiento poco invasivo. Asimismo, son escasas las contraindicaciones para llevar  a cabo un bloqueo. 

¿Qué es la Radiofrecuencia? ¿Qué usos tiene la Radiofrecuencia en el tratamiento del dolor?

Existen básicamente dos tipos de Radiofrecuencia: la continua (RFC) y la pulsada (RFP). La RFC quema las fibras nerviosas que transmiten el dolor originado en determinadas articulaciones o nervios, produciendo una mejoría que en general tiene mayor duración que aquella proporcionada por un bloqueo. La RFC se utiliza en diferentes tipos de dolor como: lumbalgia, síndrome facetario lumbar o cervical, cervicalgia, dolor torácico, dolor neuropático, cefaleas, dolores faciales como la Neuralgia del Trigémino, dolor en la articulación sacroilíaca, coccigodinia y otros. Por otro lado, la RFP, que no produce lesión de las fibras nerviosas, sino que ejercería un efecto de neuromodulación, puede ser utilizada en otras estructuras que no permiten la utilización de RFC, como por ejemplo las raíces nerviosas lumbosacras, cuya irritación es responsable de muchos casos de ciatalgia (o dolor ciático).

Damián Bendersky

Neurocirugía – Cirugía de Columna – Tratamiento del Dolor

  

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Cirugía de Epilepsia

¿En qué consiste la cirugía de epilepsia?

Existen dos tipos de cirugía de epilepsia fundamentalmente: las cirugías que tienen intención curativa y aquellas paliativas. Las cirugías con intención curativa tienen como objetivo la eliminación completa de las crisis convulsivas, aunque esto no siempre se logra. Las cirugías paliativas tienen como finalidad disminuir la frecuencia o intensidad de las convulsiones.

¿Qué tipos de cirugía de epilepsia hay?

Dentro del grupo de aquellas con intención curativa, encontramos las resecciones del foco epileptógeno, es decir del área cerebral que genera las convulsiones y que se debe resecar para curar la epilepsia, así como también la hemisferectomía funcional (o hemisferotomía) que consiste en la desconexión completa de un hemisferio cerebral y se utiliza en determinados casos como la Encefalitis de Rasmussen o el Síndrome de Sturge-Weber. Las cirugías resectivas pueden ser: resecciones a medida (tailored resections) o resecciones standard como la lobectomía temporal anterior y la amigdalohipocampectomía selectiva.

Por otro lado, las cirugías paliativas pueden ser también de diferentes tipos: desconexiones (transecciones subpiales múltiples, callosotomía) o procedimientos d eneuromodulación, que requieren el implante de un dispositivo eléctrico, como la estimulación vagal (Vagal Nerve Stimulation) o la estimulación cerebral profunda (Deep Brain Stimulation). Además, se encuentran en desarrollo nuevos dispositivos de estimulación cerebral epidural que actúan frente al inicio de una crisis convulsiva para frenarla.

¿Qué pacientes tienen indicación de cirugía de epilepsia?

Aproximadamente el 36% de los pacientes epilépticos son refractarios al tratamiento farmacológico, es decir, continúan teniendo crisis convulsivas a pesar de la medicación. Estos pacientes son los posibles candidatos para efectuar una cirugía de epilepsia. El neurocirujano decidirá dependiendo de su caso y su tipo de epilepsia, que cirugía podría estar indicada y si tiene oportunidad de realizarse un procedimiento con intención curativa o debe realizarse una cirugía paliativa.

¿Qué estudios hay que hacerse antes de indicar la cirugía?

El posible candidato a una cirugía de epilepsia debe realizarse diferentes estudios, entre los que se destaca el video-electroencefalograma y la resonancia de cerebro con protocolo de epilepsia. Se busca encontrar una correlación adecuada entre las características de las convulsiones que sufre el paciente, los hallazgos del video-electroencefalograma y las imágenes de la resonancia magnética.

¿Qué pasa si no hay correlación entre las características de las crisis convulsivas, el video-electroencefalograma y la resonancia?

En estos casos se puede optar por realizar algo que se conoce como monitoreo invasivo. Esto consiste en la colocación de una serie de electrodos dentro del cerebro o en la superficie del mismo para lograr caracterizar más adecuadamente la actividad eléctrica cerebral y su correlación con el resto de las características del caso.

¿Cómo se realiza una cirugía de epilepsia resectiva?

La cirugía resectiva consiste en realizar una craneotomía (una apertura en el hueso que conforma el cráneo) para acceder a la región necesaria del cerebro y allí realizar una resección del área cerebral que se considera epileptógena. Este tipo de cirugías pueden requerir mapeo cerebral intraoperatorio así como monitoreo invasivo. Esto será evaluado por su neurocirujano dependiendo cada caso en particular.

¿Qué resultados de pueden esperar en la cirugía de epilepsia?

Los resultados dependen del tipo de epilepsia y el tipo de cirugía realizada. Las cirugías con intención curativa tienen mejores resultados que aquellas con objetivos paliativos.  Por ejemplo, en algunos tipos de epilepsia hay estudios que muestran que cerca del 70% de los pacientes continúan libres de crisis convulsivas a los 8 o 10 años del procedimiento quirúrgico.

¿Dónde se coloca el Estimulador Vagal?

El sistema que se implanta en estos casos es semejante a un marcapasos y se coloca el electrodo en el cuello, alrededor del nervio vago y el cable del mismo se tuneliza por debajo de la piel hasta el sitio donde se coloca el generador de impulsos (que también contiene la batería, ya que se trata de un dispositivo eléctrico), en la región infraclavicular, o sea, debajo de la clavícula. Todo el dispositivo implantado queda por dentro de la piel, sin ningún segmento exteriorizado.      

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Neuromodulación para el Dolor

¿Qué es la neuromodulación?

La neuromodulación consiste en cambiar la actividad de las neuronas mediante el implante de dispositivos en el Sistema Nervioso, que se realiza con un fin específico. Existen 2 tipos de neuromodulación: la eléctrica (para la cual se implantan dispositivos semejantes a los marcapasos, pero en el Sistema Nervioso en vez del corazón) y la química (para la cual se implantan bombas de infusión de determinados fármacos directamente en el sistema nervioso).

¿A qué pacientes se les indica neuromodulación?

La neuromodulación es un tipo de tratamiento neuroquirúrgico que se utiliza para diferentes patologías, como el dolor, la Enfermedad de Parkinson, el temblor, entre muchas otras. Dentro de los pacientes con dolor, principalmente se indica para el tratamiento del dolor neuropático, aunque hay otros tipos de dolor crónico que también pueden verse beneficiados por algún tratamiento de neuromodulación. Las causas más comunes de utilización de neuromodulación para el tratamiento del dolor son: el Síndrome de Cirugía de Espalda Fallida (Failed Back Surgery Syndrome), el Síndorme Doloroso Regional Complejo, las lesiones nerviosas periféricas, dolor por miembro fantasma (es decir, luego de una amputación), dolor isquémico en los miembros inferiores, lesiones medulares, dolor neuropático trigeminal y dolor central post-ACV. Igualmente, existen muchas otras indicaciones menos frecuentes. El Síndrome de Cirugía de Espalda Fallida consiste en pacientes que continúan con dolor o empeoran el mismo luego de una cirugía de columna y es la indicación más común para el tipo de neuromodulación eléctrica más utilizado, es decir, la Estimulación Medular (Spinal Cord Stimulation).

¿Qué es el dolor neuropático?

Existen básicamente 4 tipos de dolor: el neuropático, el nociceptivo, el mixto y el visceral. El dolor neuropático se genera en una lesión misma del sistema nervioso, como podría ser un daño en un nervio, una lesión en la médula espinal o luego de un ACV. El dolor nociceptivo es el más común y es aquel que se genera con alguna lesión en el organismo, pero no en el sistema nervioso. Por ejemplo, es el dolor que sentimos luego de un golpe. El dolor mixto es una mezcla de los dos tipos descriptos previamente y es muy frecuente. El dolor visceral tiene características propias y es originado en los órganos internos. El dolor oncológico, por ejemplo, puede tener características de todos estos tipos de dolor. Todos estos tipos de dolor pueden ser candidatos a ser tratados con técnicas de neuromodulación.  Su neurocirujano le dirá si usted tiene indicación de realizar alguno de estos tratamientos.

¿La neuromodulación es el único tratamiento del dolor neuropático?

No, el tratamiento comienza con diferentes tipos de fármacos que se utilizan para dolor neuropático y crónico. Además, hay otros tratamientos como la kinesioterapia y los bloqueos nerviosos que forman parte del armamento para luchar contra el dolor neuropático.

¿Qué tipos de neuromodulación eléctrica se usan para dolor?

Existen diferentes tipos de neuromodulación eléctrica para el tratamiento del dolor, como por ejemplo: Estimulación Medular (Spinal Cord Stimulation), Estimulación de Corteza Motora (Motor Cortex Stimulation), Estimulación Cerebral Profunda (Deep Brain Stimulation), Estimulación Periférica de Campo (Peripheral Nerve Field Stimulation) y Estimulación de Nervio Periférico (Peripheral Nerve Stimulation).  

La Estimulación Medular (Spinal Cord Stimulation) consiste en la implantación de un electrodo sobre una membrana que cubre la médula espinal con el objetivo de frenar la llegada de los impulsos nerviosos que llevan la información del dolor hasta el cerebro. Este es el tipo más común utilizado para el tratamiento del dolor y algunas otras dolencias.

¿Cómo son los sistemas de neuromodulación eléctrica?

Los sistemas consisten en un electrodo con contactos que se colocan sobre la superficie que quiere ser estimulada, que a su vez se conecta con un cable con el generador de impulsos que se coloca en un bolsillo que se hace por debajo de la piel en diferentes regiones ya establecidas, como ser: por debajo de la clavícula, en la pared anterior del abdomen o en la espalda por encima del glúteo. La ubicación más adecuada del mismo en cada caso se pacta con el neurocirujano antes de la intervención. El generador de impulsos contiene también la batería. Hoy en día existen sistemas que pueden ser recargados desde el exterior. 

 ¿Cómo se realiza la colocación de un dispositivo de este tipo?

En general, en la mayoría de los sistemas de neuromodulación eléctrica, se realiza la colocación en 2 tiempos. Es decir, primero se realiza una cirugía para la colocación del electrodo en el lugar establecido y se conecta con unos cables extensores hacia el exterior. Luego se realiza una prueba ambulatoria durante una semana aproximadamente para ver si el dolor mejora con el uso de la neuromodulación. En caso afirmativo, se realiza una segunda cirugía para colocar el generador de impulsos y retirar los cables que salen hacia el exterior. El paciente quedará con el sistema completamente implantado, es decir, sin ningún cable ni parte alguna del sistema exteriorizado. En caso de no resultar útil el tratamiento, se debe realizar una segunda intervención para retirar el electrodo y los cables; luego se deberán probar otros tratamientos para el alivio del dolor.

¿Cómo se sigue después de la cirugía?

Luego del implante de un dispositivo de estas características, se requieren controles periódicos y reprogramaciones. Usted sentirá hormigueos en el área donde previamente sentía el dolor. El generador debe programarse de tal forma que estos hormigueos no sean molestos, cubran adecuadamente el área dolorosa y se logre un alivio satisfactorio del dolor. El generador se programa con telemetría, mediante una especie de control remoto. El paciente también tendrá en su poder una especie de control remoto que le permitirá modificar las funciones más básicas, como encender o apagar el generador, cambiar entre distintos programas preestablecidos en las sesiones de programación y aumentar o disminuir la intensidad.

¿Qué pasa si deja de hacer efecto y vuelve el dolor?

Los sistemas de neuromodulación eléctrica cuentan con diferentes parámetros de estimulación que en caso de perderse el efecto deben reprogramarse para buscar una nueva programación óptima. Estos dispositivos permiten infinitas combinaciones de parámetros que dan la posibilidad de realizar estos rescates cuando la estimulación deja de ser efectiva con los parámetros elegidos

 

Damián Bendersky

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Otros Dolores Craneofaciales

¿Todos los dolores en la cara o craneofaciales son Neuralgia del Trigémino?

No, existen muchos tipos de dolor craneofacial como por ejemplo: cefalea en racimos (o tipo cluster), otras cefaleas trigémino-autonómicas (SUNCT, SUNA), dolor neuropático facial, neuralgia post-herpética, dolor facial atípico, entre muchos otros.

¿Todos los dolores se tratan de igual forma?

No, cada uno tiene características particulares y tratamientos diferentes. Esto será evaluado por su médico tratante en base a su diagnóstico en particular.

¿Existe algún tratamiento quirúrgico para las cefaleas trigémino-autonómicas como el cluster que no responden al tratamiento farmacológico?

Sí, pueden realizarse bloqueo y/o radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino o Estimulación del Nervio Occipital Mayor.

¿Qué es un bloqueo del ganglio esfenopalatino? ¿qué diferencia hay con la radiofrecuencia de este ganglio?

El bloqueo del ganglio esfenopalatino consiste en inyectar en este ganglio una mezcla de corticoide de depósito y un anestésico local. El procedimiento se realiza en quirófano guiándose con rayos, mediante una punción con una aguja que se realiza en un punto específico de la cabeza. Puede realizarse también radiofrecuencia del ganglio, con el único objetivo, pero no menor, de prolongar el efecto del tratamiento. En general, la radiofrecuencia tiene un efecto más duradero que el bloqueo.

¿Qué es la Estimulación del Nervio Occipital Mayor?

La Estimulación del Nervio Occipital Mayor es un tratamiento más nuevo que consiste en el implante de un sistema semejante a un marcapaso, con el electrodo en contacto con el nervio. Todo el sistema queda implantado por debajo de la piel, sin tener ninguna parte del mismo exteriorizada. El generador de impulsos que contiene también la batería queda implantado en un bolsillo subcutáneo por debajo de la clavícula. Su neurocirujano le informará más acerca de los detalles técnicos de este procedimiento.     

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Neuralgia Occipital

¿Qué es la Neuralgia Occipital?

La Neuralgia Occipital es un tipo de cefalea que consiste en ataques repetidos de dolor en la región posterior de la cabeza, que muchas veces se acompaña con alteraciones de la sensibilidad en las áreas dolorosas. El dolor está ubicado en el territorio de uno o más de los siguientes 3 nervios: nervio occipital mayor, nervio occipital menor o tercer nervio occipital.

¿Cuáles son las causas de la Neuralgia Occipital?

La Neuralgia Occipital puede ser primaria o secundaria. En la primaria, donde se encuentran incluidos la mayoría de los pacientes, no puede encontrarse una causa clara para el dolor. Es lo que se llama idiopática. La Neuralgia Occipital secundaria tiene alguna causa estructural subyacente, como pueden ser: traumatismo directo sobre el nervio, compresión de los nervios por patología de la columna cervical alta, tumores afectando los nervios involucrados o causas inflamatorias. Otra causa posible, que no logra ser evidenciada por los estudios de imágenes, es la compresión del nervio en su paso por los músculos de la nuca, que puede ser desencadenado, por ejemplo, por un latigazo cervical con hiperextensión del cuello.

¿Cómo se trata la Neuralgia Occipital?

En los casos en que no se encuentra una causa estructural subyacente, es decir la mayoría de los casos, en primer lugar se realiza lo que se conoce como tratamiento conservador, que consiste en uno o más bloqueos del o los nervios involucrados, tratamiento analgésico con diferentes tipos de fármacos y puede realizarse también kinesioterapia. El bloqueo tiene un doble objetivo: diagnóstico y terapéutico. En algunos casos también se ha probado la inyección de toxina botulínica (BOTOX).

En los casos secundarios, en los que se conoce la causa de la neuralgia, el tratamiento en general está orientado a la causa subyacente, pudiendo requerir por ejemplo cirugía de la columna cervical para descomprimir los nervios.

¿Existe tratamiento quirúrgico para la Neuralgia Occipital primaria o idiopática?

Para la Neuralgia Occipital primaria o idiopática (o sea, la que no se le encuentra una causa que la justifique), pueden realizarse dos tipos de procedimientos además del bloqueo: Radiofrecuencia del o los nervios involucrados y Estimulación de Nervio Periférico.

¿Qué diferencias existen entre la radiofrecuencia y el bloqueo?

La principal diferencia es la duración esperada del efecto del tratamiento. Se tiende a esperar un efecto más duradero con la radiofrecuencia que consiste en quemar con un electrodo las fibras nerviosas entre las que se encuentran las que conducen el dolor.

¿En qué consiste la Estimulación de Nervio Periférico para Neuralgia Occipital?

La Estimulación de Nervio Periférico es un tratamiento más nuevo que consiste en el implante de un sistema semejante a un marcapaso, con el electrodo en contacto con el nervio. Todo el sistema queda implantado por debajo de la piel, sin tener ninguna parte del mismo exteriorizada. El generador de impulsos que contiene también la batería queda implantado en un bolsillo subcutáneo por debajo de la clavícula. Su neurocirujano le informará más acerca de los detalles técnicos de este procedimiento. 

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Neuralgia del Trigémino

¿Qué es la Neuralgia del Trigémino?

El nervio trigémino es el que le da la sensibilidad a la cara y a la boca, tanto para el tacto como para la temperatura y el dolor. Tiene 3 ramas que se distribuyen en diferentes regiones de la cara y además es el nervio motor de la masticación. La Neuralgia del Trigémino es un  desorden caracterizado por dolor de tipo descarga eléctrica en un región o toda una mitad de la cara, dependiendo de si involucra una, dos o las tres ramas del nervio. Estos episodios de dolor son fácilmente desencadenados por estímulos, como lavarse los dientes, la cara o afeitarse.

¿Todos los dolores faciales son Neuralgia del Trigémino?

No, hay muchas otras algias faciales y craneofaciales que no son Neuralgia del Trigémino. La Neuralgia del Trigémino tiene criterios diagnósticos específicos que serán evaluados por su médico tratante.

¿Cuál es la causa de la Neuralgia del Trigémino?

Se cree que la Neuralgia del Trigémino se debería a una compresión de una arteria sobre el nervio, que con los latidos y el paso del tiempo va produciendo las descargas eléctricas aberrantes  en el mismo.

¿Cómo se trata la Neuralgia del Trigémino?

El primer tratamiento es farmacológico, utilizándose comúnmente como primera opción la carbamazepina. Luego, hay otros fármacos de segunda y tercera línea que pueden ser indicados por su médico tratante si no se obtiene buena respuesta con la carbamazepina.

¿Existen otros tratamientos si no hay buena respuesta con los analgésicos?

Sí, existen tratamientos quirúrgicos, que pueden ser tanto percutáneos como por cirugía abierta. Los percutáneos hoy en día pueden ser: termolesión por radiofrecuencia o neuropraxia con balón. La cirugía abierta recibe el nombre de Descompresiva Neurovascular y consiste en colocar un material como el teflón separando la arteria (o menos frecuentemente una vena) y el nervio que se encuentran en contacto.

¿Qué diferencias hay entre los tratamientos percutáneos y la Descompresiva Neurovascular?

Las principales diferencias son la invasividad del procedimiento y la duración del efecto del tratamiento. Los procedimientos percutáneos son mucho menos invasivos, mientras que la Descompresiva Neurovascular en general tiene una duración mayor del efecto. Para algunos casos, dependiendo del tipo de Neuralgia del Trigémino y la condición clínica del paciente, no se indica la Descompresiva Neurovascular, sino procedimientos percutáneos.  

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Cirugía de Parkinson, Distonía y Temblor

¿Qué tienen en común estas enfermedades?

La Enfermedad de Parkinson, la distonía y el temblor son llamados movimientos anormales y se considera que se deben a disfunciones en los circuitos neuronales que existen entre la corteza cerebral y ciertos acúmulos de neuronas llamados ganglios basales. Hay esquemas para intentar explicar los síntomas diferentes de estas enfermedades debido al sitio en donde se lesionan estos circuitos.

¿En qué consiste la cirugía de movimientos anormales?

 La cirugía de movimientos anormales intenta modificar el funcionamiento de estos circuitos dañados con el objetivo de disminuir la sintomatología que sufre el paciente. Estas modificaciones en los circuitos neuronales se llevan a cabo mediante una lesión por radiofrecuencia o mediante la colocación de electrodos para estimulación cerebral profunda (Deep Brain Stimulation). Las lesiones por radiofrecuencia son irreversibles mientras que el efecto de la estimulación cerebral profunda puede evitarse apagando el dispositivo. Sin embargo, ambos son tratamientos posibles para estas patologías. El sitio donde se realizar estas lesiones o se colocan los electrodos depende de cada patología a tratar y cada caso en particular.

¿Quiénes tienen indicación de cirugía de Parkinson?

Aunque cada caso debe ser evaluado en forma individualizada, la mayoría de los pacientes requieren tratamiento quirúrgico debido a que no pueden controlarse los síntomas de la enfermedad con la medicación, apareciendo los efectos adversos de la levodopa que ocurren con el uso prolongado, es decir: la fluctuaciones motoras y las disquinesias. Su neurólogo decidirá cuando ya no puede continuar controlando la patología con tratamiento farmacológico únicamente, derivándolo para la evaluación neuroquirúrgica. Previamente a la indicación quirúrgica, se lo internará una noche para realizar una prueba terapéutica a la levodopa, que consiste en no tomar dicha medicación por 12 horas durante la noche y a la mañana siguiente administrarle una dosis mayor a la usual para evaluar tanto la respuesta de los síntomas motores a la medicación como los efectos adversos de la misma (disquinesias).

Con la cirugía de Parkinson, se espera una mejoría tanto de los síntomas motores de la enfermedad (rigidez, lentitud en los movimientos, temblor) como de los efectos adversos de la levodopa (disquinesias y fluctuaciones motoras).

¿Quiénes tienen indicación de cirugía del temblor?

Los pacientes que son candidatos a cirugía del temblor son aquellos que presentan temblor esencial que es refractario a la medicación vía oral proporcionada por el neurólogo y que además sus síntomas interfieren en su calidad de vida. Además, otras causas de temblor refractario al tratamiento como el parkinsoniano o el debido a esclerosis múltiple también pueden llevar a la indicación de tratamiento neuroquirúrgico.

¿Quiénes tienen indicación de cirugía de distonía?

El tratamiento de la distonía con medicación vía oral es dificultoso, ya que no hay en general una buena respuesta a los fármacos utilizados. Por lo tanto, para los tipos de distonía focales y segmentarios se utiliza la aplicación de toxina botulínica. Por otro lado, la distonía generalizada tiene diversos orígenes. El tipo de distonía generalizada que más comúnmente lleva al tratamiento quirúrgico es la distonía primaria (Distonía de Oppenheim o DYT1). En otros tipos de distonía generalizada como la secundaria y la distonía-plus, los resultados de la cirugía son menos previsibles, aunque puede a veces obtenerse un buen resultado. La distonía cervical (tortícolis) refractaria al tratamiento es otra causa posible de indicación quirúrgica.

 La indicación quirúrgica se realiza para aquellos pacientes con distonía incapacitante a pesar del tratamiento vío oral y/o la aplicación de toxina botulínica. La cirugía debe realizarse antes de que el paciente tome una postura distónica fija.

¿Cómo está conformado el equipo de trabajo?

El equipo que debe evaluar y tratar quirúrgicamente a los pacientes con movimientos anormales es un grupo interdisciplinario conformado por el neurocirujano, el neurólogo, técnicos y clínicos, entre otros. El neurocirujano no puede trabajar en forma solitaria para tratar este tipo de enfermedades.

¿Cómo son los sistemas de Estimulación Cerebral Profunda?

Estos dispositivos están conformados por un electrodo cuya punta se coloca en el cerebro en el blanco que se desea mediante un método que establece las coordenadas llamado estereotaxia. Si la cirugía se hará de ambos lados, se coloca un electrodo en cada lado. Es fundamental la precisión a la hora de colocar el electrodo en el sitio deseado. Este electrodo se conecta mediante un cable con el generador de impulsos, que es un dispositivo eléctrico semejante a un marcapasos que se coloca en un bolsillo subcutáneo en la pared anterior del tórax, por debajo de la clavícula. El sistema queda completamente implantado sin ninguna parte expuesta al exterior. Aunque la cirugía sea bilateral, se coloca un solo generador de impulsos que se conecta a los cables de ambos electrodos.

¿Cómo es la cirugía para colocar un sistema de Estimulación Cerebral Profunda?

La cirugía comienza con la colocación del aro de estereotaxia, que es lo que luego nos permitirá localizar el blanco donde queremos colocar los electrodos. Esto se realiza bajo anestesia local. A continuación se realizará una tomografía computada, donde el neurocirujano junto a los técnicos marcarán en un software de computadora especifico el objetivo deseado para colocar los electrodos. Dicho sistema de computación proporcionará las coordenadas en el espacio en los 3 ejes: X, Y, Z. Luego el paciente es trasladado a quirófano donde se realizará la colocación del electrodo, también con utilización de anestesia local y una sedación leve, ya que se necesita que el paciente responda diferentes pruebas y preguntas durante el procedimiento para evaluar los efectos beneficiosos y adversos de la estimulación. Luego de colocados los electrodos y controlada su ubicación con rayos, el paciente es colocado en anestesia general para llevar a cabo la última parte de la cirugía, que consiste en la colocación del generador de impulsos. El paciente se despierta sin el aro de estereotaxia, ya que el neurocirujano le quitará el mismo antes de ser despertado.   

¿Qué controles se requieren luego de la cirugía?

Se requiere un control periódico con el neurocirujano y el neurólogo, así como sesiones de reprogramación (mediante una especie de control remoto) en caso de ser necesario.

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Espasticidad

¿Qué es la espasticidad?

El tono muscular se mantiene debido a un reflejo que se llama reflejo miotático. La exacerbación de este reflejo lleva a un aumento del tono muscular que se conoce como espasticidad. Forma parte de los síntomas que ocurren en las lesiones de la vía que lleva la información motora (es decir, para el movimiento) desde el cerebro a la médula espinal. Por lo tanto, puede haber espasticidad por lesiones tanto cerebrales como medulares. Dentro de las causas cerebrales podemos encontrar la parálisis cerebral o la parálisis que ocurre luego de un accidente cerebrovascular (ACV), entro otras. Las lesiones medulares que pueden producir espasticidad también son numerosas, siendo muy frecuente la causa traumática.

¿Siempre hay que tratar la espasticidad?

No, ya que la espasticidad puede ser funcional para movilizarse u otras actividades. Debe tratarse la espasticidad que perjudica la calidad de vida del paciente y/o dificulta su cuidado. Se debe diferenciar el componente de la rigidez que es debido a la espasticidad de aquel que es causado por la anquilosis (endurecimiento) de las articulaciones y la posición fija de los músculos. La cirugía de la espasticidad sólo es útil para el componente debido a ésta. Los espasmos musculares que produce la espasticidad pueden ser muy dolorosos y afectar en gran medida la calidad de vida del paciente.

¿Qué pacientes son candidatos para cirugía de espasticidad?

El paciente será avaluado con diferentes escalas como la de Ashworth (que evalúa el grado de rigidez) y la de Penn (que evalúa el número de espasmos que padece el paciente) para determinar su estado con el tratamiento farmacológico que recibe. Las indicaciones quirúrgicas varían de acuerdo al tipo de espasticidad y la intervención a realizar. En líneas generales, la espasticidad severa de origen medular o cerebral, que aumenta la discapacidad funcional del paciente y/o induce deformidades a pesar de un correcto tratamiento farmacológico vía oral o ausencia de respuesta al baclofeno oral o efectos secundarios intolerables por el mismo son causas comunes de evaluación neuroquirúrgica de estos pacientes.

En caso de querer colocarse una bomba de baclofeno intratecal, el paciente se interna para realizar una prueba terapéutica con baclofeno intratecal administrado mediante una por punción lumbar. Se realizan hasta un máximo de tres punciones lumbares (una por día) con dosis crecientes de baclofeno para evaluar si hay una respuesta adecuada al mismo que justifique la colocación de la bomba implantable.

¿Qué tipos de cirugía de espasticidad se realizan hoy en día?

Actualmente se realizan múltiples cirugías de espasticidad, como por ejemplo: colocación de una bomba de baclofeno intratecal, DREZotomía, rizotomía dorsal superselectiva, mielotomía transversa y neurotomías (quirúrgicas, por radiofrecuencia o mediante la inyección del fenol). Cada tipo de cirugía tiene diferentes características e indicaciones. El neurocirujano le indicará que tipo de cirugía le corresponde en caso de tener indicación quirúrgica.

¿Pueden requerirse otros tratamientos además de la cirugía?

Sí, el paciente con espasticidad es un paciente complejo que puede requerir múltiples tratamientos, incluyendo por ejemplo, kinesioterapia, rehabilitación motora y cirugías ortopédicas como tenotomías.

 

Damián Bendersky

Neurocirugía – Cirugía de Columna – Tratamiento del Dolor

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Dolor Oncológico

¿Qué es el dolor oncológico o por cáncer?

El dolor oncológico es aquel generado por un tumor (en general maligno), ya sea por infiltración o compresión de estructuras. También puede deberse a lo que se conoce como síndrome paraneoplásico, que puede deberse a sustancias secretadas por el tumor u otras causas. En general, es una combinación de diferentes tipos de dolor: nociceptivo (dolor por lesión de diferentes estructuras corporales, como ocurre luego de un traumatismo), neuropático (por alteración directa de las neuronas que transportan la información dolorosa en el sistema nervioso) y visceral (causado por compromiso de los órganos internos).

El dolor oncológico en general es difícil de tratar, como una respuesta poco satisfactoria a muchos tratamientos. Esto no significa que no existan posibilidades para aliviar el dolor. Debe tenerse en cuenta que el paciente con cáncer además lleva una carga emocional debida a su patología que puede interferir en la intensidad de su dolor. Por lo tanto, en general requieren un tratamiento interdisciplinario en conjunto con psicopatología.

¿Qué tratamientos existen para el dolor oncológico?

El arsenal de tratamientos que se utilizan para paliar este dolor incluye entre otros: opioides (morfina u otros), fármacos para dolor crónico o neuropático, bloqueos de diversos tipos y cirugía del dolor. Cada paciente debe ser evaluado y tratado en forma individualizada y adecuada, ya que cada uno podrá beneficiarse con una combinación de tratamientos diferente.

¿Qué tratamientos quirúrgicos se realizan para dolor oncológico?

La cirugía del dolor oncológico consiste, en general, en lesiones sobre el Sistema Nervioso Central para evitar la transmisión de la sensación dolorosa hacia el cerebro. Es decir, que el paciente no pueda sentir el dolor debido a que esta información no llega a su cerebro. Algunos ejemplos de esto son la cordotomía, la mielotomía comisural, la nucleotractotomía trigeminal y la DREZotomía.

Dentro de los bloqueos, debe resaltarse la posibilidad de realizar bloqueos simpáticos para el tratamiento del dolor visceral y pélvico, con la opción de llevar a cabo luego una fenolización simpática en caso de que el bloqueo sea beneficioso. La fenolización produce una lesión del plexo simpático, evitando la transmisión del dolor desde los órganos comprometidos. Esto se utiliza también para otros casos de dolor visceral y pélvico crónico de causa no oncológica, pero refractarios al tratamiento analgésico.

Su neurocirujano le informará acerca de los riesgos y beneficios probables de estas técnicas en su caso particular.

  

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