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Realizamos Cirugía de Columna de todo tipo, Tratamiento Intervencionista del Dolor (como bloqueos) y Cirugía Cerebral.
Seminario para Profesionales de la Salud
Seminario para Profesionales de la Salud:
“Tratamiento del Dolor Crónico en Patología de Columna: ¿medicación, bloqueo o cirugía?”
Seminario orientado a médicos de distintas especialidades que puedan estar interesados o vinculados con pacientes que sufren dolor crónico (clínicos, neurólogos, reumatólogos, etc.) y otros profesionales de la salud (kinesiólogos, enfermeros, etc.).
No se trata de un curso para especialistas en columna vertebral.
El mismo es de carácter gratuito.
Fecha y horario: Jueves 30/5 10 a 13 hs.
Ubicación: Enrique del Valle Iberlucea 3652, Lanús Oeste
Con inscripción previa vía mail (informando su nombre, apellido, DNI, localidad y especialidad e indicando que se inscribe al curso para médicos) a: drdamianbendersky@gmail.com
Bloqueos para el Tratamiento del Dolor
¿Qué es un bloqueo?
Un bloqueo es un
procedimiento para inyectar medicación (en general un anestésico local y un
corticoide de depósito) en una articulación o en la cercanía de un nervio. En
otras palabras, se aplica la medicación en los sitios en que se considera que
se está generando y/o transmitiendo el dolor. Por lo tanto, existen muchos
tipos de bloqueos diferentes, que se adaptan al dolor de cada paciente.
¿Quiénes tienen indicado realizarse un bloqueo?
Tanto los pacientes
con dolor agudo como crónico son posibles candidatos a realizarse un bloqueo.
El bloqueo así como el tipo de bloqueo serán indicados por su médico del dolor,
que en muchas oportunidades es quien también realiza el procedimiento. Muchos
de los dolores son generados a nivel de la columna vertebral por lo que gran
cantidad de bloqueos son realizados en alguna región de la columna o en sus
cercanías. Por ejemplo, pacientes con dolor de espalda (lumbalgia, dorsalgia),
dolor cervical, dolor en la articulación sacroilíaca, algunas cefaleas, entre
muchos otros, son posibles candidatos a realizarse un bloqueo para alivio de su
dolor. El bloqueo puede tener fines terapéuticos, diagnósticos o ambos
objetivos a la vez.
El paciente con
dolor no debe resignarse a vivir con su dolencia, sino que debe comprender que
hoy en día existen múltiples herramientas para intentar disminuir su
sufrimiento. Todos los pacientes son diferentes, por lo que la falta de
efectividad en un tratamiento, no debe desalentar al paciente en la búsqueda de
su alivio.
¿Cómo se realiza un bloqueo?
El bloqueo puede
realizarse de tres formas diferentes, con resultados semejantes: bajo
tomografía, bajo radioscopia o con ecografía. La elección de la técnica
dependerá de la preferencia de cada neurocirujano o médico del dolor. En mi
caso particular, dependiendo del tipo de bloqueo a realizar, los realizo con cualquiera de las tres formas descriptas, siempre con
técnica estéril. El paciente se encuentra despierto durante el procedimiento,
en la mayoría de los casos acostado boca abajo. Los bloqueos se realizan
comúnmente con anestesia local y quien realiza el procedimiento se guía con
imágenes (tomografía, radioscopia o ecografía) para llevar la aguja al objetivo
deseado. Se trata de un procedimiento ambulatorio, por lo que al paciente se le
otorga el alta luego del bloqueo.
¿Todos los pacientes mejoran luego del bloqueo?
No todos los
pacientes mejoran luego del bloqueo. Un grupo de pacientes lograrán una mejoría
completa o casi completa, otro grupo obtendrá una gran mejoría, pero aún
requiriendo el uso de algunos analgésicos y otro grupo no se beneficiará con el
procedimiento. Ya que en general se administra un anestésico local y un
corticoide de depósito, puede ocurrir que el paciente tenga un alivio inmediato
del dolor y que luego éste regrese durante las primeras horas o días, para
finalmente recuperar el alivio días o semanas después. Esto se debe a que el
anestésico local produce un efecto inmediato, mientras que el corticoide de
depósito debe actuar como antiinflamatorio, efecto que puede llevar hasta 40
días en llegar a su pico máximo de acción.
Hoy en día, el
tratamiento del dolor es multimodal, es decir, tiene diferentes pilares como:
el tratamiento intervencionista (bloqueos, radiofrecuencia, neuromodulación,
etc.), la terapia farmacológica para dolor agudo y crónico, la
kinesioterapia y el ejercicio aeróbico.
La mejoría obtenida con el bloqueo le permite al paciente poder realizar con
menor dificultad la kinesioterapia y el
ejercicio aeróbico. Sin embrago, debe tenerse en cuenta que hay un subgrupo de
pacientes que requerirán igualmente cirugía de columna.
¿Qué complicaciones tiene un bloqueo?
Hoy en día, las
complicaciones de los bloqueos son extremadamente raras, ya que se trata de un
procedimiento poco invasivo. Asimismo, son escasas las contraindicaciones para
llevar a cabo un bloqueo.
¿Qué es la Radiofrecuencia? ¿Qué usos tiene la Radiofrecuencia
en el tratamiento del dolor?
Existen básicamente
dos tipos de Radiofrecuencia: la continua (RFC) y la pulsada (RFP). La RFC
quema las fibras nerviosas que transmiten el dolor originado en determinadas
articulaciones o nervios, produciendo una mejoría que en general tiene mayor
duración que aquella proporcionada por un bloqueo. La RFC se utiliza en
diferentes tipos de dolor como: lumbalgia, síndrome facetario lumbar o
cervical, cervicalgia, dolor torácico, dolor neuropático, cefaleas, dolores
faciales como la Neuralgia del Trigémino, dolor en la articulación sacroilíaca,
coccigodinia y otros. Por otro lado, la RFP, que no produce lesión de las
fibras nerviosas, sino que ejercería un efecto de neuromodulación, puede ser
utilizada en otras estructuras que no permiten la utilización de RFC, como por
ejemplo las raíces nerviosas lumbosacras, cuya irritación es responsable de
muchos casos de ciatalgia (o dolor ciático).
Damián Bendersky
Neurocirugía – Cirugía de
Columna – Tratamiento del Dolor
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Av. Santa Fe 1127 9º ”Q”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
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Chiari tipo 1
¿Qué es la Malformación de Chiari tipo 1?
Consiste en el descenso de una
parte del cerebelo (amígdalas) desde la cavidad craneana al conducto medular
(conducto donde se encuentra alojada la médula espinal) a través del agujero
más grande que posee el cráneo, llamado foramen magno. Esto genera compresión
de una estructura vital que pasa por dicho foramen, que es el tronco encefálico,
así como síntomas por mal funcionamiento del cerebelo y otras estructuras de
esa región del cráneo. A diferencia del Chiari tipo 2, es una entidad que no se
encuentra relacionada al Mielomeningocele.
¿Qué síntomas produce?
Sólo un tercio de los pacientes
aproximadamente tienen síntomas, siendo el resto asintomáticos con la
malformación diagnosticada por un estudio de imágenes solicitado por otra causa.
El principal síntoma es la cefalea, ubicada en la región posterior de la cabeza
y que empeora con determinados esfuerzos. Otros síntomas podrían ser:
alteraciones de nervios craneales, déficit en la motilidad, apneas de sueño,
vértigo, inestabilidad, alteraciones de la deglución, entre muchos otros. Esto
será evaluado por su neurocirujano.
A su vez, debido a la alteración
de la circulación de líquido cefalorraquídeo (líquido que normalmente circula
por diferentes espacios y cavidades del sistema nervioso central), puede
producir una acumulación de líquido dentro de la médula cervico-dorsal
denominada siringomielia en aproximadamente el 75-80% de los casos. La
siringomielia puede producir diferentes síntomas por la alteración del
funcionamiento de la médula espinal.
¿Qué síntomas puede producir la siringomielia?
La siringomielia asociada, cuando
está presente, puede desencadenar otros síntomas por compromiso medular como
alteraciones en la sensibilidad a la temperatura y al dolor, disminución de
fuerza principalmente en manos, dolor en brazos, espasticidad, entre otros. La
siringomielia también puede producir escoliosis neuromuscular.
¿Todos los pacientes con Chiari tipo 1 deben operarse?
No, como ya mencionamos
previamente, la mayoría de los pacientes no tienen síntomas de esta
patología. Aquellos pacientes
asintomáticos y que no presentan siringomielia o esta última no tiene un tamaño
ni presenta progresión que requieran tratamiento quirúrgico, pueden ser observados
con estudios de imágenes para evaluar que no aparezca o progrese la
siringomielia. Un paciente que en un momento no tiene indicación quirúrgica, no
significa que no pueda requerirla en el futuro. El resto de los pacientes
deberían ser tratados.
¿En qué consiste la cirugía de Chiari tipo 1?
Sólo existe tratamiento
quirúrgico para esta patología y consiste en una descompresiva craneocervical,
teniendo como objetivo principal la descompresión en la zona de conflicto, que
es el foramen magno.
¿Hay que operar también la siringomielia cuando está presente?
No, en la gran mayoría de los
casos la misma mejora luego de la cirugía del Chiari tipo 1. Solo se tratará si
fracaso dicha cirugía en el control de la misma y sus síntomas persisten.
Damián Bendersky
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Cifosis de Scheuermann
¿Qué es la Cifosis de Scheuermann?
La cifosis se define como una
curvatura hacia delante de la columna. Ésta puede ser normal como en la columna
torácica, pero siempre y cuando esté dentro del rango normal de grados de
angulación, ya que de lo contrario pasaría a ser igualmente patológica
(condición que se conoce como hipercifosis torácica). En otros segmentos de la
columna, como las regiones cervical y lumbar, la cifosis siempre se considera
patológica. La Cifosis de Scheuermann consiste en una hipercifosis torácica
debida al acuñamiento (es decir, la parte de delante de la vértebra es más baja
que la parte de atrás) de al menos 3 vértebras consecutivas, que generan el
ápex de la curva. Además, los discos intervertebrales comprometidos pueden
estar disminuidos de tamaño, pudiendo encontrarse irregularidades en la unión
del cartílago del disco con el hueso de la vértebra y hasta hernias de disco
hacia dentro del cuerpo vertebral.
¿Cuáles son los síntomas de la Cifosis de Scheuermann?
Se trata de una patología que se
desarrolla en adolescentes, que en general consultan porque les desagrada la
apariencia física que les genera la curvatura y además muchas veces presentan
dolor a nivel de la misma o en la región lumbar. En la edad adulta, el dolor es
el principal síntoma. Los casos más severos también pueden presentar otras
manifestaciones clínicas como aquellas neurológicas o cardiopulmonares, que
serán evaluadas por su cirujano de columna.
¿Cómo se trata la Cifosis de Scheuermann?
Sólo una minoría, representada
por los casos más severos, requerirán cirugía de columna para corregir esta
deformidad. En esos casos, la cirugía consiste en la corrección de la curva
mediante maniobras realizadas sobre tornillos y barras que se colocan en varios
niveles vertebrales, con el objetivo de lograr con el tiempo, la fusión de
todas estas vértebras en una posición y un balance óptimo. Es decir, que pasen
a funcionar como un solo hueso, pero en una posición adecuada. Además, en la
mayoría de estas cirugías se realizan osteotomías, que consisten en resección
de fragmentos específicos de algunas vertebras para lograr una adecuada
corrección de la curva cifótica. El resto de los casos podrán ser manejados con
una mezcla de kinesioterapia, ejercicio aeróbico y corset; esto último siempre
y cuando el paciente continúe teniendo potencial de crecimiento óseo en su
columna y no haya alcanzado la madurez ósea.
Damián Bendersky
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Escoliosis en bebés, niños y adolescentes
¿Qué es la escoliosis?
La escoliosis es una desviación
de la columna hacia la derecha o hacia la izquierda con un ángulo mayor a los
diez grados. Pueden coexistir más de una curva en el mismo paciente, por
ejemplo, una curva en la columna torácica hacia la derecha y otra lumbar que
apunta hacia la izquierda. Esas otras curvas que pueden estar presentes muchas
veces son compensatorias de la curva mayor, como un intento del mismo organismo
de volver a colocar la cabeza en línea sobre la pelvis, manteniendo lo que se
conoce como balance coronal. A su vez, pueden estar presentes (y en general lo
están), deformidades en los otros dos planos de la columna, es decir: una
inclinación mayor a lo normal hacia adelante o hacia atrás de una región o toda
la columna (puede conducir a lo que se conoce como disbalance sagital) y/o una
rotación de las vertebras comprometidas (lo que se conoce como rotación en el
plano axial).
¿Todas las escoliosis pediátricas son iguales?
No, hay tipos muy diferentes que
se basan principalmente en la causa subyacente que produce la deformidad.
Podemos mencionar 3 grandes grupos a nivel general: la escoliosis congénita, la
escoliosis idiopática y la escoliosis neuromuscular.
La escoliosis congénita está presente
desde el nacimiento y se debe a una malformación en la columna, que puede
comprometer a una o más vértebras, dependiendo del caso. Puede haber defectos
en la formación de las vértebras, así como en su segmentación (o sea, en la
separación que ocurre entre una y otra durante el desarrollo del feto).
La escoliosis idiopática se
caracteriza por no tener una causa clara, aunque se sospecha que podría haber
algún tipo de predisposición genética. Se divide según la edad de aparición en:
infantil (desde el nacimiento hasta los 2 años y 11 meses), juvenil (desde los
3 años a los 9 años y 11 meses) y del adolescente (desde los 10 años hasta los
17 años y 11 meses).
La escoliosis neuromuscular se
debe a alguna lesión, congénita o no, del sistema nervioso (tipo neuropático) o
directamente a nivel muscular (tipo miopático) que genere una alteración en la
función de los músculos que están alrededor de la columna. Puede ocurrir tanto
en pacientes ambulatorios (es decir, que pueden caminar con o sin ayuda) o no
ambulatorios. Algunas causas de las múltiples existentes son: parálisis
cerebral, siringomielia, lesión medular,
atrofia muscular espinal, poliomielitis, mielomeningocele, distrofias
musculares, entre muchas otras.
¿Es lo mismo tratar la escoliosis en edad pediátrica que en adultos?
No, la escoliosis en la edad
pediátrica tiene la particularidad de tratarse de pacientes que se encuentran
en la etapa de crecimiento óseo. Debe recordarse que el crecimiento de la
columna vertebral no sólo es necesario para lograr una estatura y un desarrollo
óptico, sino que es también clave para el desarrollo del volumen torácico, algo
fundamental para la respiración durante la vida adulta del paciente. Por lo
tanto, en todos los pacientes que aún se encuentren en edades de crecimiento
óseo (eso lo evalúa el cirujano de columna mediante radiografías para ver
determinados cartílagos de crecimiento) se deben tener en cuenta principalmente
cuatro fundamentos: por un lado, en los casos que lo tengan indicado, puede
llevarse a cabo el tratamiento con corset (que no corregiría en nada la curva
en un paciente que ya haya finalizado el crecimiento de la columna). Por otro
lado, si el paciente se opera intentará preservarse la capacidad de crecimiento
del máximo número posible de vértebras. Además, podrían realizarse tratamientos
quirúrgicos basados en el crecimiento de la columna como método de corrección
progresiva de la deformidad como por ejemplo, la hemiepifisiodesis. Por último,
el cirujano de columna debe tener en cuenta el riesgo de progresión de la
deformidad que existe en estos pacientes, principalmente durante los picos de
crecimiento.
¿Cómo se trata la escoliosis congénita?
La escoliosis congénita, al
deberse a una malformación vertebral, en general requiere tratamiento quirúrgico
debido a su alto riesgo de progresión. El cirujano de columna evaluará el
riesgo de progresión de cada paciente en particular, ya que cada malformación
vertebral (y cada combinación de ellas) poseen distinto riesgo. En cuanto al
tratamiento quirúrgico, existen hoy en día diferentes técnicas que se evaluarán
según cada caso en particular, como: resección de la hemivértebra, fusión in situ, hemiepifisiodesis de la
convexidad, barras expansibles (existen varios tipos y técnicas diferentes) y
otros sistemas también basados en la distracción como las barras expansibles
colocadas en las costillas.
¿Cómo se trata la escoliosis idiopática?
El tratamiento de la escoliosis
idiopática depende principalmente de la gravedad de la deformidad (es decir, el
tamaño de la curva) así como su progresión. Debe tenerse en cuenta que las
curvas escolióticas de mayor ángulo poseen un riesgo mayor de progresión (o
sea, de aumentar cada vez más la deformidad). Las curvas de menor nivel podrán
ser evaluadas periódicamente con espinogramas (radiografías de columna
completa) y realizarse ejercicio físico aeróbico para fortalecer la musculatura
que se encuentra alrededor de la columna, así como también la abdominal. Para otros casos, siempre y cuando el
paciente no haya cumplido su madurez ósea, podrá ser necesaria la utilización
de algún tipo de corset, cuyo modelo dependerá del tipo de curva que padezca el
paciente. El tratamiento quirúrgico se realiza en los casos más graves y como
dijimos anteriormente, la elección del mismo dependerá de si el paciente
continúa teniendo potencial de crecimiento en su columna o ya haya alcanzado su
madurez ósea. En aquellos casos en que ya haya alcanzado la madurez ósea, la
cirugía consiste en la corrección de la escoliosis mediante la colocación de
tornillos y barras en las vértebras que lo requieran para luego obtener una
fusión de las mismas con el paso del tiempo (pasando a comportarse entonces
como un solo hueso). Los otros niveles de la columna no involucrados en dicha
fusión compensarán, total o parcialmente, la movilidad de los discos fusionados
en la cirugía.
Damián Bendersky
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Neuralgia Occipital
¿Qué es la Neuralgia Occipital?
La Neuralgia
Occipital es un tipo de cefalea que consiste en ataques repetidos de dolor en
la región posterior de la cabeza, que muchas veces se acompaña con alteraciones
de la sensibilidad en las áreas dolorosas. El dolor está ubicado en el
territorio de uno o más de los siguientes 3 nervios: nervio occipital mayor,
nervio occipital menor o tercer nervio occipital.
¿Cuáles son las causas de la Neuralgia Occipital?
La Neuralgia
Occipital puede ser primaria o secundaria. En la primaria, donde se encuentran
incluidos la mayoría de los pacientes, no puede encontrarse una causa clara
para el dolor. Es lo que se llama idiopática.
La Neuralgia Occipital secundaria tiene alguna causa estructural subyacente, como
pueden ser: traumatismo directo sobre el nervio, compresión de los nervios por
patología de la columna cervical alta, tumores afectando los nervios
involucrados o causas inflamatorias. Otra causa posible, que no logra ser
evidenciada por los estudios de imágenes, es la compresión del nervio en su
paso por los músculos de la nuca, que puede ser desencadenado, por ejemplo, por
un latigazo cervical con hiperextensión del cuello.
¿Cómo se trata la Neuralgia Occipital?
En los casos en que
no se encuentra una causa estructural subyacente, es decir la mayoría de los
casos, en primer lugar se realiza lo que se conoce como tratamiento
conservador, que consiste en uno o más bloqueos del o los nervios involucrados,
tratamiento analgésico con diferentes tipos de fármacos y puede realizarse
también kinesioterapia. El bloqueo tiene un doble objetivo: diagnóstico y
terapéutico. En algunos casos también se ha probado la inyección de toxina
botulínica (BOTOX).
En los casos
secundarios, en los que se conoce la causa de la neuralgia, el tratamiento en
general está orientado a la causa subyacente, pudiendo requerir por ejemplo
cirugía de la columna cervical para descomprimir los nervios.
¿Existe tratamiento quirúrgico para la Neuralgia
Occipital primaria o idiopática?
Para la Neuralgia Occipital
primaria o idiopática (o sea, la que no se le encuentra una causa que la
justifique), pueden realizarse dos tipos de procedimientos además del bloqueo:
Radiofrecuencia del o los nervios involucrados y Estimulación de Nervio Periférico.
¿Qué diferencias existen entre la radiofrecuencia y el
bloqueo?
La principal
diferencia es la duración esperada del efecto del tratamiento. Se tiende a
esperar un efecto más duradero con la radiofrecuencia que consiste en quemar
con un electrodo las fibras nerviosas entre las que se encuentran las que
conducen el dolor.
¿En qué consiste la Estimulación de Nervio Periférico
para Neuralgia Occipital?
La Estimulación de
Nervio Periférico es un tratamiento más nuevo que consiste en el implante de un
sistema semejante a un marcapaso, con el electrodo en contacto con el nervio.
Todo el sistema queda implantado por debajo de la piel, sin tener ninguna parte
del mismo exteriorizada. El generador de impulsos que contiene también la
batería queda implantado en un bolsillo subcutáneo por debajo de la clavícula.
Su neurocirujano le informará más acerca de los detalles técnicos de este
procedimiento.
Damián Bendersky
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Escoliosis del Adulto
¿Qué es la escoliosis?
La escoliosis es
una desviación del eje de la columna hacia uno de los lados que es mayor a 10
grados. Si la curvatura es menor a 10 grados, se conoce como actitud
escoliótica. En el adulto, la escoliosis muchas veces puede asociarse con otra
deformidad en el eje sagital, con una curvatura de la columna hacia adelante
conocida como cifosis. Cuando esta cifosis es de un grado tal que ya produce lo
que se conoce como un disbalance sagital, el paciente se encuentra muy
sintomático, con dolor, pérdida de la estabilidad y sensación de caída hacia
adelante. Este parámetro es fundamental para el estudio y el tratamiento del
paciente con escoliosis.
¿Porqué ocurre la escoliosis del adulto?
La
escoliosis del adulto puede ser en líneas generales de 2 tipos diferentes: una
escoliosis que el paciente ya sufre desde la adolescencia o niñez (haya sido o
no diagnosticada previamente) o una escoliosis que se genera directamente en el
paciente adulto como motivo de la patología degenerativa de la columna
(espondilosis o artrosis de la columna vertebral). En este último caso, la
degeneración asimétrica de los discos intervertebrales hace que se vaya
formando la curva escoliótica.
¿Todos los casos deben operarse?
No, la
mayoría de los pacientes mejoran sus síntomas con un tratamiento basado en la
kinesioterapia, el ejercicio aeróbico para fortalecer la musculatura,
analgésicos y bloqueos. Sin embargo, los pacientes con síntomas severos y
refractarios al tratamiento, aquellos con disbalance sagital sintomático, con
déficit neurológico causado por la deformidad o una curva progresiva en general
terminan requiriendo algún tipo de tratamiento quirúrgico.
¿Puede utilizarse el corset para escoliosis del adulto?
No, el
corset puede utilizarse mientras el esqueleto se encuentre en desarrollo, como
ocurre en los pacientes adolescentes con escoliosis. En el adulto, el corset no
tiene lugar y además genera un efecto opuesto al deseado, ya que produce
debilidad de la masa muscular paraespinal y abdominal, que uno desea fortalecer
como uno de los ejes principales del tratamiento.
Damián Bendersky
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Hernia de Disco Cervical, Torácica o Lumbar
¿Qué es el disco intervertebral?
La columna vertebral está
básicamente compuesta por huesos llamados vértebras, separada una de otra por
el disco intervertebral. Cada vértebra se articula con la vértebra que tiene
por encima y con la que está por debajo mediante 3 articulaciones: la más
grande corresponde al disco intervertebral y dos más pequeñas hacia atrás y a
los lados que se llaman articulaciones facetarías. El disco intervertebral es
un cartílago que está compuesto por 3 partes: el platillo o endplate que
contacta arriba y abajo con el hueso vertebral, el anillo fibroso y el núcleo
pulposo (que es una porción más gelatinosa que se encuentra circunscripta por
fuera por el anillo fibroso y arriba y abajo por los platillos o endplates).
¿Qué es una hernia de disco?
Una hernia de disco es un
desplazamiento focal del disco por fuera del espacio que normalmente debe
ocupar entre las dos vértebras. Ya que los espacios son pequeños, estos
desplazamientos pueden generar compresión de estructuras cercanas como nervios
o la médula espinal. Hay diferentes tipos de hernia (protrusiones, extrusiones,
posteriomediales, posterolaterales, foraminales, extraformainales) por lo que
su neurocirujano o cirujano de columna evaluará su caso en particular,
clasificando las diferentes hernias que puedan verse en sus estudios por
imágenes, principalmente en la resonancia magnética hoy en día.
¿Qué síntomas produce una hernia de disco?
Muchas hernias discales son
asintomáticas. Los síntomas dependen de hacia donde se desplace el material
discal. Así, si la hernia es hacia atrás (posteromedial) produce un cuadro
llamado canal estrecho, ya que reduce el tamaño del conducta donde pasa la
médula espinal (en la columna cervical o torácica) o las raíces (en la columna
lumbar) y es común que genere dolor local, es decir, cervicalgia (dolor en la
región posterior del cuello), dorsalgia (dolor en la espalda en la región
torácica) o lumbalgia (dolor en la espalda baja). El canal estrecho puede
producir síntomas neurológicos mas relevantes, pudiendo llegar a comprometer la
movilidad, principalmente en los miembros inferiores. Se sugiere ver el
artículo específico de canal estrecho para mayor información.
Las hernias que se dirigen hacia
atrás y afuera (es decir, posterolaterales, foraminales y extraforaminales)
tienden a producir, además de dolor local, síntomas en los miembros superiores
o inferiores, ya que comprimen los nervios espinales que van hacia los
miembros. Por lo tanto, estas hernias cervicales producen dolor en el miembro
superior, las hernias torácicas o dorsales generan dolor que se irradia hacia
adelante en la pared torácica y las lumbares producen ciática o ciatalgia
(dolor radicular en el miembro inferior). Además, pueden agregar otros síntomas
específicos en el miembro comprometido como hormigueos, pérdida de sensibilidad
y debilidad. El dolor radicular, producido por la compresión o irritación de
nervios espinales, tiene características y signos específicos que serán
evaluados por su neurocirujano o cirujano de columna.
¿Todas las hernias de disco
deben operarse?
No, se debe evaluar cada caso en
particular. De hecho, la mayoría no requieren tratamiento quirúrgico. En
general, si el paciente presenta déficit en la motricidad del miembro
comprometido es más común indicar la cirugía inicialmente. Lo mismo ocurre en
muchos casos de canal estrecho sintomático. Por el contrario, si solo presenta
dolor se prefiere arrancar con tratamientos menos invasivos (tratamiento
farmacológico, bloqueos) y dejar la cirugía como última opción. Las hernias
discales asintomáticas raramente requieren tratamiento alguno.
¿En qué consiste la cirugía de la hernia de disco?
Existen diferentes tipos de
cirugía, cuya utilización dependerá de cada caso en particular así como de la
ubicación de la hernia en la columna vertebral, ya que no es lo mismo abordar
una hernia cervical que una lumbar o torácica. La cirugía más simple consiste
en la discectomía, es decir sacar la parte más blanda del disco intervertebral.
Si esto se realiza con la ayuda del microscopio quirúrgico, recibe el nombre de
microdiscectomía, permitiendo realizar una incisión más pequeña en la piel.
Dependiendo de cada caso, puede requerir instrumentación, o sea, colocar
prótesis metálicas como barras y tornillos con el objetivo de fusionar dos
vertebras, pasando entonces a ser un solo hueso. Su neurocirujano o cirujano de
columna le indicará el tipo de cirugía que considere más adecuada para su caso
particular.
Damián Bendersky
Neurocirugía – Cirugía de Columna –
Tratamiento del Dolor
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Espasticidad
¿Qué es la espasticidad?
El tono muscular se mantiene
debido a un reflejo que se llama reflejo miotático. La exacerbación de este
reflejo lleva a un aumento del tono muscular que se conoce como espasticidad. Forma
parte de los síntomas que ocurren en las lesiones de la vía que lleva la
información motora (es decir, para el movimiento) desde el cerebro a la médula
espinal. Por lo tanto, puede haber espasticidad por lesiones tanto cerebrales
como medulares. Dentro de las causas cerebrales podemos encontrar la parálisis
cerebral o la parálisis que ocurre luego de un accidente cerebrovascular (ACV),
entro otras. Las lesiones medulares que pueden producir espasticidad también
son numerosas, siendo muy frecuente la causa traumática.
¿Siempre hay que tratar la espasticidad?
No, ya que la espasticidad puede
ser funcional para movilizarse u otras actividades. Debe tratarse la
espasticidad que perjudica la calidad de vida del paciente y/o dificulta su
cuidado. Se debe diferenciar el componente de la rigidez que es debido a la
espasticidad de aquel que es causado por la anquilosis (endurecimiento) de las
articulaciones y la posición fija de los músculos. La cirugía de la
espasticidad sólo es útil para el componente debido a ésta. Los espasmos
musculares que produce la espasticidad pueden ser muy dolorosos y afectar en
gran medida la calidad de vida del paciente.
¿Qué pacientes son candidatos para cirugía de espasticidad?
El paciente será avaluado con
diferentes escalas como la de Ashworth (que evalúa el grado de rigidez) y la de
Penn (que evalúa el número de espasmos que padece el paciente) para determinar
su estado con el tratamiento farmacológico que recibe. Las indicaciones
quirúrgicas varían de acuerdo al tipo de espasticidad y la intervención a realizar.
En líneas generales, la espasticidad severa de origen medular o cerebral, que aumenta
la discapacidad funcional del paciente y/o induce deformidades a pesar de un
correcto tratamiento farmacológico vía oral o ausencia de respuesta al baclofeno
oral o efectos secundarios intolerables por el mismo son causas comunes de
evaluación neuroquirúrgica de estos pacientes.
En caso de querer colocarse una
bomba de baclofeno intratecal, el paciente se interna para realizar una prueba
terapéutica con baclofeno intratecal administrado mediante una por punción
lumbar. Se realizan hasta un máximo de tres punciones lumbares (una por día)
con dosis crecientes de baclofeno para evaluar si hay una respuesta adecuada al
mismo que justifique la colocación de la bomba implantable.
¿Qué tipos de cirugía de espasticidad se realizan hoy en día?
Actualmente se realizan múltiples
cirugías de espasticidad, como por ejemplo: colocación de una bomba de
baclofeno intratecal, DREZotomía, rizotomía dorsal superselectiva, mielotomía
transversa y neurotomías (quirúrgicas, por radiofrecuencia o mediante la
inyección del fenol). Cada tipo de cirugía tiene diferentes características e
indicaciones. El neurocirujano le indicará que tipo de cirugía le corresponde
en caso de tener indicación quirúrgica.
¿Pueden requerirse otros tratamientos además de la cirugía?
Sí, el paciente con espasticidad
es un paciente complejo que puede requerir múltiples tratamientos, incluyendo
por ejemplo, kinesioterapia, rehabilitación motora y cirugías ortopédicas como
tenotomías.
Damián Bendersky
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Canal Estrecho Cervical y Lumbar
La columna vertebral posee un
canal medular, en el cual se encuentra ubicada la médula espinal desde el
origen de la columna cervical hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar. De
ahí hacia abajo ya no hay médula espinal, sino que lo que se encuentran son las
raíces nerviosas que en su conjunto se conocen como cola de caballo o cauda
equina. Cuando este canal es más pequeño que lo normal, se conoce como canal
estrecho.
¿Cuáles son las causas del canal estrecho?
Las causas pueden ser múltiples,
pero lo que más frecuentemente produce este cuadro es la espondilosis, es decir
la artrosis a nivel de la columna vertebral, que produce protrusiones y
abombamientos discales, hipertrofia facetaria, osteofitos, e hipertrofia de
ligamentos, que así aumentan el espacio que ocupan y disminuyen entonces el
espacio en el canal medular que queda para la médula espinal o las raíces
nerviosas. Entre las otras causas que también se ven frecuentemente en la práctica
diaria podemos nombrar también: la espondilolistesis degenerativa (el
desplazamiento de una vértebra sobre otra), los quistes, las fracturas
vertebrales y los tumores.
¿Qué síntomas produce el canal estrecho?
Los síntomas que produce dependen
del nivel en la columna que se encuentre afectado. El canal estrecho cervical
en general produce síntomas por compresión medular, como: dolor, pérdida de
motricidad fina con las manos (pueden comenzar a ser dificultosas algunas
tareas cotidianas como abrochar botones o comer con cubiertos), dificultades
con la marcha y la estabilidad. Por otro lado, el canal estrecho lumbar produce
principalmente un síntoma conocido como claudicación neurogénica, debido a la
compresión de las raíces nerviosas. El paciente siente dolor y pesadez en las
piernas que lo obligan a frenar la marcha y sentarse, mejorando muchas veces al
inclinarse hacia adelante también.
¿Qué tratamientos existen?
El tratamiento varía según la ubicación del
canal estrecho, los síntomas y las características propias de cada paciente. En
general, un canal estrecho cervical sintomático o que produce una lesión
medular visible en la resonancia magnética, debe tratarse mediante tratamiento
quirúrgico. Lo mismo ocurre en los casos de canal estrecho lumbar severos o que
produzcan algún déficit neurológico. Su neurocirujano o cirujano de columna
evaluará su caso en particular para indicarle el tratamiento mas apropiado para
usted.
Damián Bendersky
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