¿Qué tienen en común estas enfermedades?
La Enfermedad de
Parkinson, la distonía y el temblor son llamados movimientos anormales y se
considera que se deben a disfunciones en los circuitos neuronales que existen entre
la corteza cerebral y ciertos acúmulos de neuronas llamados ganglios basales.
Hay esquemas para intentar explicar los síntomas diferentes de estas
enfermedades debido al sitio en donde se lesionan estos circuitos.
¿En qué consiste la cirugía de movimientos anormales?
La cirugía de movimientos anormales intenta
modificar el funcionamiento de estos circuitos dañados con el objetivo de
disminuir la sintomatología que sufre el paciente. Estas modificaciones en los
circuitos neuronales se llevan a cabo mediante una lesión por radiofrecuencia o
mediante la colocación de electrodos para estimulación cerebral profunda (Deep Brain Stimulation). Las lesiones
por radiofrecuencia son irreversibles mientras que el efecto de la estimulación
cerebral profunda puede evitarse apagando el dispositivo. Sin embargo, ambos
son tratamientos posibles para estas patologías. El sitio donde se realizar
estas lesiones o se colocan los electrodos depende de cada patología a tratar y
cada caso en particular.
¿Quiénes tienen indicación de cirugía de Parkinson?
Aunque cada caso
debe ser evaluado en forma individualizada, la mayoría de los pacientes
requieren tratamiento quirúrgico debido a que no pueden controlarse los
síntomas de la enfermedad con la medicación, apareciendo los efectos adversos
de la levodopa que ocurren con el uso prolongado, es decir: la fluctuaciones
motoras y las disquinesias. Su neurólogo decidirá cuando ya no puede continuar
controlando la patología con tratamiento farmacológico únicamente, derivándolo
para la evaluación neuroquirúrgica. Previamente a la indicación quirúrgica, se
lo internará una noche para realizar una prueba terapéutica a la levodopa, que
consiste en no tomar dicha medicación por 12 horas durante la noche y a la
mañana siguiente administrarle una dosis mayor a la usual para evaluar tanto la
respuesta de los síntomas motores a la medicación como los efectos adversos de
la misma (disquinesias).
Con la cirugía de
Parkinson, se espera una mejoría tanto de los síntomas motores de la enfermedad
(rigidez, lentitud en los movimientos, temblor) como de los efectos adversos de
la levodopa (disquinesias y fluctuaciones motoras).
¿Quiénes tienen indicación de cirugía del temblor?
Los pacientes que
son candidatos a cirugía del temblor son aquellos que presentan temblor
esencial que es refractario a la medicación vía oral proporcionada por el
neurólogo y que además sus síntomas interfieren en su calidad de vida. Además,
otras causas de temblor refractario al tratamiento como el parkinsoniano o el
debido a esclerosis múltiple también pueden llevar a la indicación de
tratamiento neuroquirúrgico.
¿Quiénes tienen indicación de cirugía de distonía?
El tratamiento de
la distonía con medicación vía oral es dificultoso, ya que no hay en general
una buena respuesta a los fármacos utilizados. Por lo tanto, para los tipos de
distonía focales y segmentarios se utiliza la aplicación de toxina botulínica.
Por otro lado, la distonía generalizada tiene diversos orígenes. El tipo de
distonía generalizada que más comúnmente lleva al tratamiento quirúrgico es la
distonía primaria (Distonía de Oppenheim o DYT1). En otros tipos de distonía
generalizada como la secundaria y la distonía-plus, los resultados de la
cirugía son menos previsibles, aunque puede a veces obtenerse un buen
resultado. La distonía cervical (tortícolis) refractaria al tratamiento es otra
causa posible de indicación quirúrgica.
La indicación quirúrgica se realiza para
aquellos pacientes con distonía incapacitante a pesar del tratamiento vío oral
y/o la aplicación de toxina botulínica. La cirugía debe realizarse antes de que
el paciente tome una postura distónica fija.
¿Cómo está conformado el equipo de trabajo?
El equipo que debe
evaluar y tratar quirúrgicamente a los pacientes con movimientos anormales es
un grupo interdisciplinario conformado por el neurocirujano, el neurólogo,
técnicos y clínicos, entre otros. El neurocirujano no puede trabajar en forma
solitaria para tratar este tipo de enfermedades.
¿Cómo son los sistemas de Estimulación Cerebral Profunda?
Estos dispositivos
están conformados por un electrodo cuya punta se coloca en el cerebro en el
blanco que se desea mediante un método que establece las coordenadas llamado
estereotaxia. Si la cirugía se hará de ambos lados, se coloca un electrodo en
cada lado. Es fundamental la precisión a la hora de colocar el electrodo en el
sitio deseado. Este electrodo se conecta mediante un cable con el generador de
impulsos, que es un dispositivo eléctrico semejante a un marcapasos que se
coloca en un bolsillo subcutáneo en la pared anterior del tórax, por debajo de
la clavícula. El sistema queda completamente implantado sin ninguna parte
expuesta al exterior. Aunque la cirugía sea bilateral, se coloca un solo
generador de impulsos que se conecta a los cables de ambos electrodos.
¿Cómo es la cirugía para colocar un sistema de
Estimulación Cerebral Profunda?
La cirugía comienza
con la colocación del aro de estereotaxia, que es lo que luego nos permitirá
localizar el blanco donde queremos colocar los electrodos. Esto se realiza bajo
anestesia local. A continuación se realizará una tomografía computada, donde el
neurocirujano junto a los técnicos marcarán en un software de computadora
especifico el objetivo deseado para colocar los electrodos. Dicho sistema de computación
proporcionará las coordenadas en el espacio en los 3 ejes: X, Y, Z. Luego el
paciente es trasladado a quirófano donde se realizará la colocación del
electrodo, también con utilización de anestesia local y una sedación leve, ya
que se necesita que el paciente responda diferentes pruebas y preguntas durante
el procedimiento para evaluar los efectos beneficiosos y adversos de la
estimulación. Luego de colocados los electrodos y controlada su ubicación con
rayos, el paciente es colocado en anestesia general para llevar a cabo la
última parte de la cirugía, que consiste en la colocación del generador de
impulsos. El paciente se despierta sin el aro de estereotaxia, ya que el
neurocirujano le quitará el mismo antes de ser despertado.
¿Qué controles se requieren luego de la cirugía?
Se requiere un
control periódico con el neurocirujano y el neurólogo, así como sesiones de
reprogramación (mediante una especie de control remoto) en caso de ser
necesario.
Damián Bendersky
Neurocirugía – Cirugía de
Columna – Tratamiento del Dolor
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